Méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátások
A társadalmi szolidaritás elve alapján az egészségbiztosítónak lehetősége van arra, hogy a jogszabályban meghatározott, és a költségvetés biztosította anyagi keretek között az általános szabályoktól eltérően, méltányosságot gyakorolva táppénzt, gyermekápolási táppénzt, csecsemőgondozási díjat, gyermekgondozási díjat állapítson meg.
Táppénz
A biztosított részére méltányosságból táppénzt az alábbi esetekben lehet megállapítani.
Rövid biztosításban töltött idő esetén:
Ha a biztosítási jogviszonnyal rendelkező igénylő a táppénzre való jogosultság első napját megelőző időszakban rövid biztosítási idővel rendelkezik, ugyanakkor a keresőképtelenség időtartama meghaladja a táppénzre való jogosultság időtartamát.
A méltányosságból megállapítható táppénz folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérően is meghatározhatja, de a méltányosságból megállapított táppénz összege nem lehet magasabb a biztosítási idő figyelembevételével meghatározott mértéknél (60 % vagy 50 %) és a táppénz napi maximalizált összegénél.
A biztosítási jogviszony fennállása alatt a biztosított számára megállapított táppénz folyósításának időtartama a méltányosságból engedélyezhető táppénz folyósítás időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet (365 napot).
A méltányosságból engedélyezett táppénz folyósításának időtartamát újabb keresőképtelenség esetén az ún. táppénzelőzménybe be kell számítani, és az együttes időtartam az egy évet nem haladhatja meg. Amennyiben a keresőképtelenség igazolhatóan az egészségügyi ellátás SARS-CoV2 járványhelyzethez kapcsolódó felfüggesztése okán egy éven túl is fennáll, a táppénz méltányosságból a veszélyhelyzet megszűnését követő legfeljebb hatódik hónap végéig folyósítható.
A kérelemhez csatolni kell:
- „Orvosi igazolás keresőképtelen állományról",
- a kifizetőhely vagy a kormányhivatal azon végleges döntését, hogy a kérelmező a táppénz ellátásra nem jogosult,
- a kezelőorvos javaslatát,
- a keresőképtelenség várható időtartamára vonatkozó orvosi szakvéleményt,
- valamint a SARS-CoV2 járványhelyzethez kapcsolódó hosszan tartó keresőképtelenség okán méltányosságból igényelt táppénz esetén csatolnia kell az egészségügyi szolgáltató arra vonatkozó igazolását, hogy a kérelmező keresőképtelensége és az egészségügyi ellátás felfüggesztésének ok-okozati összefüggése fennáll.
A kérelemnek tartalmaznia kell:
- a közös háztartásban lakók számát,
- nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők jövedelmi helyzetéről.
A méltányossági kérelem elbírálásánál a következő szempontokat kell az egészségbiztosítónak figyelembe vennie:
- a kérelmező biztosításban töltött idejét,
- a kérelmező 30 napnál hosszabb megszakítást megelőző biztosítási idejének tartamát,
- a kérelmező jövedelmi viszonyait és egyéb méltánylást érdemlő körülményeit,
- táppénz esetén az illetékes orvos által kiadott igazolásban foglaltakat.
Gyermekápolási táppénz
A biztosított részére méltányosságból gyermekápolási táppénzt az alábbi esetekben lehet megállapítani.
Rövid biztosításban töltött idő esetén:
- Ha a biztosítási jogviszonnyal rendelkező igénylő a táppénzre való jogosultságát megelőző időszakban rövid biztosítási idővel rendelkezik, ugyanakkor a keresőképtelensége időtartama meghaladja a táppénzre való jogosultság időtartamát.
Gyermek betegsége esetén:
- Az 1 és 12 év közötti gyermekek esetében, ha a biztosított szülő a gyermek életkorához kötött, jogszabályban meghatározott gyermekápolási táppénzre való jogosultsági idejét kimerítette. A 12 év alatti gyermek ápolására vonatkozó gyermekápolási táppénzt méltányosságból legkorábban a jogszabályban meghatározott jogosultsági idő lejártát követő naptól lehet megállapítani.
- Ha a biztosított szülő a 12 és 18 év közti életkorú beteg gyermekét otthon ápolja, vagy ha a gyermeket kórházban kezelik, a kórházi kezelése időtartamára, amennyiben a szülő a gyermeke mellett tartózkodik a kórházban.
A méltányosságból megállapítható táppénz folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérően is meghatározhatja, de a méltányosságból megállapított táppénz naptári napi összege nem haladhatja meg a táppénz naptári napi maximum összegét (a táppénzre való jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének a harmincad részét).
A biztosítási jogviszony fennállása alatt a biztosított számára megállapított táppénz folyósításának időtartama a méltányosságból engedélyezhető táppénz folyósítás időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet.
A méltányosságból engedélyezett táppénz folyósításának időtartamát újabb keresőképtelenség esetén az ún. táppénzelőzménybe be kell számítani és az együttes időtartam az egy évet nem haladhatja meg.
A kérelemhez csatolni kell:
- „Orvosi Igazolás keresőképtelen állományról", „Igazolás a szülő részére, a 18 éven aluli gyermekkel fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátása ideje alatt történő együtt tartózkodásának időtartamáról” elnevezésű, orvos által hitelesített igazolásokat,
- a kifizetőhely vagy a kormányhivatal azon végleges döntését, hogy a kérelmező az ellátásra nem jogosult (kivéve a 12 éves, vagy annál idősebb, de 18 évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása vagy kórházi tartózkodása címén méltányosságból megállapítható táppénz esetét),
- a kezelőorvos javaslatát, „Orvosi javaslat a táppénz gyermekápolási táppénz folyósításának méltányosságból történő engedélyezéséhez” elnevezésű nyomtatványt
- és a keresőképtelenség várható időtartamára vonatkozó orvosi szakvéleményt,
A kérelemnek tartalmaznia kell:
- a közös háztartásban lakók számát,
- nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők jövedelmi helyzetéről.
A méltányossági kérelem elbírálásánál a következő szempontokat kell az egészségbiztosítónak figyelembe vennie:
- a kérelmező biztosításban töltött idejét,
- a kérelmező 30 napnál hosszabb megszakítást megelőző biztosítási idejének tartamát,
- a kérelmező jövedelmi viszonyait és egyéb méltánylást érdemlő körülményeit,
- táppénz esetén az illetékes orvos által kiadott igazolásban foglaltakat.
Csecsemőgondozási díj
Abban az esetben, ha a biztosítottnak minősülő kérelmező nem rendelkezik a csecsemőgondozási díj folyósításához szükséges előzetes 365 nap biztosítási idővel, úgya kormányhivatalnak lehetősége van a jogszabályi keretek között méltányosságot gyakorolni és az általános szabályoktól eltérően megállapítani a csecsemőgondozási díjat annak is, aki arra a méltányossági jogcím nélkül nem lenne jogosult.
Pénzbeli ellátást méltányosságból is kizárólag a biztosítottak részére lehet megállapítani, abban az esetben, ha a biztosított szülő a csecsemőgondozási díjra való jogosultsághoz szükséges előzetes 365 napi biztosítási idővel nem rendelkezik.
A méltányosságból engedélyezhető csecsemőgondozási díj folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérően is meghatározhatja.
A méltányosságból megállapított ellátás időtartama csecsemőgondozási díj esetében nem haladhatja meg a szülési szabadságnak megfelelő időtartamot (168 nap).
Az ellátás naptári napi összege csecsemőgondozási díj vonatkozásában a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad részénél (2024-ben 266.800*2/30 = 17.786,67) nem lehet magasabb.
A méltányossági kérelem elbírálásánál a következő szempontokat kell az egészségbiztosítónak figyelembe vennie:
- a kérelmező biztosításban töltött idejét,
- a kérelmező 30 napnál hosszabb megszakítást megelőző biztosítási idejének tartamát,
- a kérelmező jövedelmi viszonyait és egyéb méltánylást érdemlő körülményeit.
A kérelemhez csatolni kell:
- a kifizetőhely vagy a kormányhivatal azon végleges döntését, hogy a kérelmező a csecsemőgondozási díj ellátásra nem jogosult,
A méltányossági kérelemnek tartalmaznia kell:
- a közös háztartásban lakók számát,
- nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők jövedelmi helyzetéről.
Gyermekgondozási díj
Abban az esetben, ha a biztosított szülő nem rendelkezik a gyed megállapításához szükséges előzetes (365 nap) biztosítási idővel, a kormányhivatalnak lehetősége van arra, hogy jogszabályi keretek között méltányosságot gyakorolva, az általános szabályoktól eltérően megállapítsa a gyed-re való jogosultságot annak is, aki arra nem lenne jogosult. A nevelőszülői jogviszony alapján a nevelt gyermekre tekintettel, a hallgatói jogviszony alapján, , valamint nagyszülő által igényelt gyermekgondozási díj vonatkozásában méltányosság gyakorlására nincs lehetőség.
A méltányosságból engedélyezhető gyermekgondozási díj folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérően is meghatározhatja.
A gyermekgondozási díj tekintetében legfeljebb a gyermek 2. életévének (ikergyermekek esetén a gyermek 3. életévét) betöltéséig lehet méltányosságot gyakorolni.
A méltányosságból engedélyezhető gyermekgondozási díj összege nem haladhatja meg a minimálbér (2024. évben 266.800,- Ft) kétszeresének 70%-át, azaz a havi bruttó 373.520,- Ft-ot.
A kérelemhez csatolni kell:
- a kifizetőhely vagy a kormányhivatal azon végleges döntését, hogy a kérelmező a gyermekgondozási díj ellátásra nem jogosult,
A méltányossági kérelemnek tartalmaznia kell:
- a közös háztartásban lakók számát,
- nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők jövedelmi helyzetéről.
Méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátás iránti kérelem benyújtása
A méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátás iránti kérelmet az igénylő foglalkoztatójához kell benyújtani.
A kérelmet a foglalkoztató székhelye szerint illetékes kormányhivatal bírálja el abban az esetben is, ha a foglalkoztatónál társadalombiztosítási kifizetőhely működik.
A foglalkoztatónak a kérelem elbírálásához szükséges „Igénybejelentés az egészségbiztosítási pénzbeli ellátásokra és a baleseti táppénzre, valamint a méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátásokra (EB_IGBEJ_01)” elnevezésű nyomtatványt kell kitöltenie. A foglalkoztató a biztosított méltányossági kérelmét, a foglalkoztató rendelkezésére bocsátott valamennyi dokumentumot a Magyar Államkincstár által rendszeresített nyomtatványt kitöltve, a kérelem benyújtásától számított 5 napon belül megküldi a székhelye szerint illetékes kormányhivatal részére.